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N°149
février 2013
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France - Dépenses de santé : la gauche dans la continuité de la droite
Dans sa déclaration de politique générale prononcée le 3 juillet dernier devant les députés, qui avait valeur de programme du gouvernement, Jean-Marc Ayrault, le Premier ministre, a dressé dans un court paragraphe un état des lieux du système de santé. «Notre système de santé est aujourd’hui mis à mal par l’augmentation des restes à charge qui pèsent sur les Français les plus modestes, par les inégalités de santé, mais aussi les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires qui privent d’accès aux soins une partie de la population, ce qui n’est pas acceptable… Et bien sûr, il y a les déficits…», a-t-il déclaré.
Le Premier ministre, à la suite de Hollande, met la dégradation du service public de santé au compte de l’héritage, c’est-à-dire de la politique menée au cours des dix ou cinq dernières années par Chirac, puis par Sarkozy. C’est une belle hypocrisie. Car elle est le résultat de quarante ans de politique de restrictions sur les dépenses de santé, politique conduite aussi bien, et tour à tour, par des gouvernements de gauche entre 1981 et 2002 pendant au total quinze ans, que par des gouvernements de droite le reste du temps.
Cette politique a été développée tout au long de la crise de l’économie capitaliste qui a démarré au début des années 1970. Avec le développement du chômage et la baisse des rentrées de cotisations, les budgets de la Sécurité sociale, et en premier lieu celui de l’Assurance-maladie, commencèrent à afficher des déficits.
Mais ce prétendu déficit n’était qu’un prétexte. Au-delà, cette politique a pour origine l’offensive de la bourgeoisie cherchant à compenser la baisse de ses profits résultant de la crise en surexploitant les travailleurs, en baissant les salaires, les cotisations et les prestations sociales. Et en pillant avec la complicité des gouvernements les budgets publics, dont celui de la Sécurité sociale, et en particulier de l’Assurance-maladie, en en faisant un instrument de redistribution des richesses des travailleurs vers les patrons, des pauvres vers les riches.
Des exonérations pour les patrons, des impôts pour les travailleurs
En 1977, après une campagne sur le « trou de la Sécurité sociale » qui se creusait, le gouvernement Barre présentait le premier d’une longue série de plans d’économies, prenant pour prétexte le déficit de la Sécurité sociale et comme but le redressement de ses comptes.
L’assurance-maladie constitua longtemps la principale cible des plans d’économies, la croissance des dépenses de santé étant présentée comme la principale cause du déficit de la Sécurité sociale. Ces plans dits de redressement des comptes de la Sécurité sociale ont d’abord cherché surtout à accroître ses ressources. Jusqu’au début des années 1990, un plan sur deux s’est traduit par des augmentations de cotisations et/ou par leur extension à de nouveaux cotisants. En 1979, le gouvernement de Raymond Barre, Premier ministre de Giscard d’Estaing, instaura une cotisation d’assurance-maladie sur les retraites, et augmenta d’un point les cotisations des salariés. En 1981 et 1982, le gouvernement de Pierre Mauroy, Premier ministre de Mitterrand, reconduisit cette augmentation et décida de faire cotiser les chômeurs et les préretraités, qui en étaient dispensés jusque-là.
La revendication par les patrons d’une baisse de ce qu’ils appellent les charges sociales est aussi vieille que la Sécurité sociale. Mais les difficultés financières de la Sécurité sociale leur servirent de prétexte pour livrer, et gagner, avec les gouvernements de gauche comme de droite, la « bataille des charges », selon l’expression utilisée en 1982 par Yvon Gattaz, président du CNPF ( l’ancêtre du Medef). À partir du début des années 1980, presque toutes les hausses de cotisations portèrent uniquement sur leur part salariale. Le taux de la cotisation patronale à l’Assurance-maladie fut gelé en 1984 par le gouvernement Mauroy. Il créa aussi une taxe sur le tabac et l’alcool, ceci compensant cela. Ce recours à la fiscalité pour financer la Sécurité sociale était une première. Et ce n’était qu’un début. Mais c’est un gouvernement d’Union de la gauche, comprenant quatre ministres du Parti communiste, qui l’initia.
Le financement de la Sécurité sociale, et de l’assurance-maladie en particulier, allait peser de moins en moins sur les patrons et de plus en plus sur les travailleurs, en tant que salariés et… en tant que contribuables. C’est aussi à cette époque, sous prétexte de lutter contre le chômage des jeunes et des travailleurs non qualifiés, que furent prises les premières mesures d’exonérations de cotisations patronales. À partir de 1991-1992, et surtout de 1993, les rentrées de cotisations de la Sécurité sociale subirent le contrecoup d’une nouvelle aggravation de la crise économique et d’une brutale remontée du chômage. Le déficit de la Sécurité sociale explosa. À la suite d’une nouvelle campagne patronale sur le thème de la baisse des cotisations sociales et du coût du travail, les mesures d’exonérations de cotisations patronales se multiplièrent. Entre 1993 et 2002, sous les gouvernements Balladur et Jospin, leur montant annuel passa de 1,9 milliard d’euros à 19,4 milliards d’euros. Depuis 2008, elles dépassent ou frôlent les 30 milliards d’euros, et représentent aujourd’hui environ 10 % de l’ensemble des cotisations à la Sécurité sociale, contre 4 % en 1993.
Depuis 1993, l’État s’est engagé à compenser ces pertes de recettes pour la Sécurité sociale. Il ne le fait qu’en partie et creuse donc son déficit. Surtout, il a financé – et finance encore aujourd’hui – ces compensations par des taxes ou des augmentations de taxes et fait donc payer ces cadeaux au patronat par les contribuables.
En 1996, devant l’ampleur du déficit, et surtout le fait que désormais les mesures du plan d’économies ne suffisaient pas à le résorber, le gouvernement Juppé transféra la dette de la Sécurité sociale, 30 milliards d’euros, à un organisme spécialement créé pour ça, la Caisse de remboursement de la dette sociale,  chargée de rembourser cette dette. Elle sera financée par un nouvel impôt, la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et par des emprunts sur les marchés financiers. Le nouvel impôt, de 0,5 % sur tous les revenus, donc essentiellement payé par les salariés, servirait donc à payer aux banquiers les intérêts des emprunts. Les travailleurs payent et s’appauvrissent, tandis que les banquiers encaissent et s’enrichissent grâce aux déficits de la Sécurité sociale. La Cades fut régulièrement alimentée par tous les gouvernements suivants, de celui de Jospin à celui de Fillon.
Au total, depuis 1996, 209 milliards de dettes de la Sécurité sociale lui ont été transférées. Depuis l’origine, 64 milliards ont été remboursés. Au 31 décembre 2011, la dette se montait encore à 144 milliards d’euros. En 2011, sur les 15,5 milliards d’impôts qu’elle a reçus, 3,8 milliards ont été consacrés au paiement des intérêts des emprunts en cours.
Depuis 1996, à l’exception de l’augmentation des taux de cotisation maladie des retraités et des chômeurs par le gouvernement Chirac-Juppé, qui fut la dernière, c’est uniquement du côté de l’augmentation des prélèvements fiscaux que l’Assurance-maladie allait chercher des recettes nouvelles. Juppé augmenta d’un point la CSG affectée au financement de l’assurance-maladie. (La CSG était un impôt nouveau, créé en 1991 par Michel Rocard, alors Premier ministre de Mitterrand.) En contrepartie, la cotisation salariale d’assurance-maladie était diminuée d’autant. En 1998, Jospin, qui succéda à Juppé comme Premier ministre de Chirac, augmenta à son tour le taux de la CSG de 4,1 % sur les salaires, et de 2,8 % sur les retraites et les indemnités de chômage. En contrepartie, les cotisations d’assurance maladie des salariés étaient diminuées d’autant. Les salariés ne payaient plus qu’une cotisation d’assurance-maladie minime – 0,75 %  de leurs salaires. Le remplacement de la cotisation maladie des salariés par la CSG, c’est-à-dire par un impôt, commencé par Juppé était achevé par Jospin.
Il a été présenté par la gauche comme une mesure de justice parce qu’il mettait à contribution tous les revenus et pas seulement les revenus salariaux. C’était une tromperie. À la différence de l’impôt sur le revenu, qui est un impôt à taux progressif, qui taxe plus les hauts revenus, la CSG est un impôt proportionnel, c’est-à-dire avec un seul taux, le même pour tous, riches et pauvres, et qui s’applique beaucoup plus largement que l’impôt sur le revenu. Plus largement mais pas par le haut, par le bas : il s’applique même à ceux qui, parce que leurs salaires sont trop faibles, ne payent pas d’impôt sur le revenu.
La CSG et les taxes sur le tabac et l’alcool furent régulièrement augmentées, par des gouvernements de droite comme par des gouvernements de gauche. Et de nouvelles taxes furent créées : sur les produits des jeux, sur les revenus, y compris sur les revenus du capital. Mais dans ce cas, il s’agissait de taxer les revenus de l’épargne, y compris celle des travailleurs, pas les profits patronaux.
Moins de cotisations pour les patrons et plus d’impôts pour les travailleurs : il s’agissait bien d’un transfert de richesses des uns aux autres. C’était le but.
Des dépenses de santé de moins en moins bien remboursées
Ces mesures destinées à accroître les ressources de l’Assurance-maladie furent, dès les premiers plans d’austérité, accompagnées de dispositions destinées à réduire ses dépenses, c’est-à-dire à augmenter la part non remboursée des frais médicaux. Cette politique ne fit pas l’objet d’une réforme d’ensemble mais prit la forme d’une accumulation de mesures ponctuelles étalées dans le temps. Raymond Barre, Premier ministre de Giscard d’Estaing, inaugura la politique consistant à diminuer le taux de remboursement de médicaments en 1977. Ce n’était qu’un début. En 1982, le gouvernement de Pierre Mauroy fit passer de 70 % à 40 % le taux de remboursement de 1 258 médicaments. Tous les gouvernements sans exception, jusqu’à celui de Fillon (2007-2012), firent de même. Entre 2002 et 2007, sous Chirac, le taux de remboursement de 614 médicaments présentés comme modérément efficaces fut abaissé de 65 % à 35 %. 82 autres médicaments, présentés eux comme inefficaces, voire dangereux, furent purement et simplement déremboursés. Mais pas le Mediator, du laboratoire Servier, accusé d’avoir entraîné la mort de 500 à 1 000 personnes. Pour justifier ces mesures, Mattéi, ministre de la Santé de Chirac, renvoyait à une liste de médicaments classés en fonction du « service médical rendu » établie, en 1999, à la demande de Martine Aubry, ministre dans le gouvernement Jospin.
Pour faire baisser le taux de remboursement des dépenses d’hospitalisation, Pierre Bérégovoy, ministre du gouvernement Mauroy, créa en 1983 le forfait hospitalier journalier. Fixé au départ à 20 francs (un peu plus de 3 euros), il a été ensuite régulièrement augmenté par tous les gouvernements – 19 fois en vingt-quatre ans – pour atteindre en 2010, sous Sarkozy, 18 euros.
En 1993, le gouvernement Balladur faisait passer le taux du ticket modérateur, cette part des frais médicaux non remboursée, inchangé depuis l’origine de la Sécurité sociale, de 20 % à 30 % pour les frais d’hospitalisation et les honoraires médicaux dans les hôpitaux, de 25 % à 30 % pour les consultations et visites de médecins et les actes des dentistes ; de 35 % à 40 % pour les auxiliaires médicaux comme les infirmières, les kinésithérapeutes, ou les orthophonistes.
Entre 2005 et 2012, les gouvernements de Chirac puis de Sarkozy ont multiplié les mesures qui ont alourdi la note pour les patients : entre autres, un ticket modérateur de 1 euro non remboursable sur le prix des consultations, des analyses de laboratoire et des examens de radiologie, une participation forfaitaire de 18 euros pour les interventions médicales lourdes, une franchise de 0,50 euro sur chaque boîte de médicaments, sur chaque soin infirmier, séance de massage-kinésithérapie, etc., et de 2 euros par transport sanitaire.
Les hôpitaux, cible privilégiée des plans d’austérité
Si l’assurance-maladie ne fit pas l’objet d’une réforme en bonne et due forme, comme pour les retraites, ce fut le cas des hôpitaux. Sous prétexte de « réduire l’offre de soins » pour en réduire la demande, comme si la maladie dépendait du nombre de médecins ou d’hôpitaux, et faute d’oser imposer des mesures d’encadrement financier aux médecins, ils ont été la cible privilégiée de tous les gouvernements depuis 1976. En 1983, Pierre Bérégovoy, ministre des Affaires sociales dans le gouvernement de Pierre Mauroy, et Jack Ralite, ministre PCF de la Santé, imposaient aux hôpitaux un nouveau mode de financement : le budget global. Il s’agissait d’introduire dans les hôpitaux publics les méthodes de gestion inspirées du privé. À partir de 1984, les hôpitaux reçurent en début d’année une enveloppe forfaitaire, qui limitait leurs dépenses de l’année. Les budgets étaient, de fait, bloqués, et déconnectés de l’activité réelle des hôpitaux. C’était, écrit Philippe Even, ancien doyen de la faculté de médecine de Necker, «le début de l’ère glaciaire. Les grands hôpitaux de l’État s’asphyxièrent, se rétractèrent, renoncèrent aux investissements, aux actions nouvelles médicalement nécessaires et à la simple maintenance».
En juillet 1991, Claude Evin, ministre de la Santé de Michel Rocard, toujours guidé par la volonté de réaliser des économies sur les dépenses de santé, créait les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) destinés à systématiser, région par région, le mouvement de restructuration des hôpitaux. À partir de là, pour des raisons d’économies, de rentabilité, des dizaines de milliers de lits furent progressivement supprimés, des maternités, des services et de petits hôpitaux furent fermés. Au cours des dix dernières années, le nombre de lits d’hospitalisation « à temps complet », tous secteurs confondus, a été diminué de 12 %. Résultat, les médecins des services d’urgence doivent passer une partie de leur temps à chercher un lit pour leurs patients ; les pompiers et les SAMU, un hôpital pouvant accueillir la personne qu’ils transportent.
Les hôpitaux locaux, et en particulier leurs services de chirurgie, de maternité, d’urgences, ont été particulièrement visés, sous prétexte qu’ils n’offriraient pas une qualité de soins et une sécurité suffisantes du fait d’un niveau trop bas d’activités, du manque de médecins et de matériel. Ce mouvement de restructuration hospitalière s’accéléra à partir de 1996, avec la mise en place sous Chirac des Agences régionales d’hospitalisation, devenues en 2010, avec des pouvoirs étendus, les Agences régionales de santé, continuatrices des schémas régionaux d’organisation sanitaire de Claude Evin. La direction de l’Agence régionale de santé de la région Île-de-France fut d’ailleurs confiée à ce dernier par Sarkozy.
Le nombre de maternités est passé de 1 370 en 1975 à 535 en 2010. Dans le même temps, le nombre de naissances était passé de 745 000 à 802 000 dans l’année. Ce sont les petites maternités dites de proximité qui ont disparu, au profit des grandes maternités des grandes villes qui, elles, s’agrandirent, mais pas dans la même proportion. Le mouvement de restructuration s’est traduit au bout du compte par une réduction de 10 % du nombre de lits. Alors qu’on réalisait en moyenne 22 accouchements par lit de maternité en 1975, on en réalisait 47 fin 2010, avec une durée moyenne de séjour passant de huit jours à moins de cinq jours. Mais les sorties précoces, avant trois jours révolus, pourtant déconseillées par les autorités médicales, sont de plus en plus fréquentes. Qui peut prétendre qu’il s’agit d’une bonne chose pour les femmes qui accouchent, pour les enfants qui naissent, et pour le personnel qui les assiste, et que ce n’est pas faire passer la rentabilité avant la sécurité ?
Le mouvement de restructuration n’a d’ailleurs pas épargné les grandes structures hospitalières, pourtant bien équipées en matériel, en médecins... Sous prétexte de rationalisation de l’offre de soins, un grand nombre de fusions, de transferts, de regroupements entre hôpitaux et de fermetures de services ont été engagés. À partir de 2005, un nouveau mode de financement des hôpitaux est entré progressivement en application dans les hôpitaux publics et les cliniques privées : la tarification à l’activité. L’objectif, à terme, étant de mettre en concurrence le public et le privé, ce dernier pouvant désormais assumer des missions de service public. Auparavant, l’hôpital recevait chaque année une dotation financière globale. Désormais, il sera rémunéré en fonction de son activité, mais évalué selon des tarifs fixés par l’administration en fonction des objectifs d’économies sur les dépenses hospitalières fixés par la loi de financement de la Sécurité sociale de l’année précédente. Entre 2006 et 2010, l’organisation interne des hôpitaux a été réformée en plusieurs étapes, avec comme objectif explicite de donner à leurs directeurs le pouvoir de gérer l’hôpital comme une entreprise, selon une expression de Sarkozy. Depuis, l’activité des hôpitaux est évaluée en termes d’« efficience » et de « retour sur investissement »…
Cette accumulation de réformes de l’hôpital étalée sur plus de trente ans a abouti à une « production de soins à flux tendu », dans un hôpital de plus en plus pensé comme une « usine à soins », selon le « Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire » publié avant les élections présidentielles par un groupe de médecins et d’universitaires, qui dénoncent « la pression exercée pour augmenter la productivité » et « la dégradation des conditions de travail des personnels soignants. L’emploi a été sacrifié. Les personnels demeurant en poste ont dû faire face à l’accélération des cadences, à la multiplication des situations d’épuisement professionnel […] Enfin, en bout de chaîne, les patients ont été confrontés à la moindre disponibilité des soignants, aux menaces sur la qualité des soins… »
Un accès aux soins de plus en plus difficile
C’est cette accumulation de mesures et de réformes, étalées sur plus de quarante ans, qui a rendu l’accès aux soins de plus en plus coûteux, et de plus en plus difficile, voire impossible pour une fraction croissante de la population. La part des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance-maladie a augmenté régulièrement jusqu’au début des années 1980, pour atteindre 80 %. Elle n’a cessé de régresser depuis, tandis que la part remboursée par les organismes de complémentaires santé et par les malades eux-mêmes n’a cessé de progresser.
La part des frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale a atteint en moyenne 75,5 % en 2011, 13 % étant pris en charge par les mutuelles et assurances complémentaires santé, 9,6 % restant à la charge des malades. Mais ces moyennes sont trompeuses. Si les frais médicaux des malades atteints d’affections de longue durée, ou hospitalisés, sont pris en charge par la Sécurité sociale à plus de 90 %, les soins courants, eux, ne sont pris en charge en moyenne qu’à 55 %. En 2011, le reste à charge acquitté par les ménages ou par leur complémentaire santé se montait à 5,7 milliards d’euros. Cela se traduit, pour une part importante de la population, celle qui est mal ou pas couverte par une mutuelle ou une assurance complémentaire, par des difficultés considérables d’accès aux soins.
Le remboursement des dépenses de santé courantes repose de plus en plus sur les mutuelles et assurances complémentaires santé. Mais 8 % des gens n’ont pas de couverture complémentaire, parce qu’ils ne sont pas assez pauvres pour bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire ou même de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, et qu’ils n’ont pas, ou plus, les moyens d’y souscrire. C’est parmi eux que se recrutent principalement les malades qui renoncent aux soins.
Ces couvertures complémentaires ne sont pas gratuites : leur coût est à ajouter à la partie du coût des soins qui reste à la charge de la population. Or elles coûtent de plus en plus cher. C’est devenu le premier budget d’assurance des ménages. Souscrite à titre individuel, une couverture complémentaire coûte deux fois plus cher que l’assurance automobile et quatre fois plus qu’une multirisques-habitation. En 2012, leurs tarifs ont augmenté en moyenne de presque 4 %, et devraient augmenter encore de 2,5 % à 6 % l’an prochain.
En outre, le transfert des remboursements de l’Assurance-maladie vers les complémentaires est source d’inégalités entre les assurés face à la maladie. À la différence de l’Assurance-maladie, les primes des complémentaires ne sont pas proportionnelles aux revenus, et, selon leur tarif, les contrats n’offrent pas tous les mêmes niveaux de remboursement.
L’obstacle financier pour accéder aux soins est aggravé par les dépassements d’honoraires des médecins. Ces dépassements des tarifs remboursés par la Sécurité sociale ont été rendus possibles en 1980 par la création d’un secteur 2 à honoraires libres. C’était, pour le gouvernement de l’époque et pour ceux qui lui ont succédé, une façon de donner satisfaction aux médecins qui réclamaient une revalorisation de leurs revenus, sans pour autant grever le budget de l’Assurance-maladie.
Entre 1985 et 2011, le dépassement par rapport au tarif remboursé par la Sécurité sociale est passé en moyenne de 23 % à 56 % pour les spécialistes, et de 35 % à 43 % pour les généralistes. En 2011, 41 % des spécialistes pratiquaient des dépassements d’honoraires, mais ce pourcentage atteignait en moyenne 60 % chez les médecins nouvellement installés, 82 % chez les gynécologues, 75 % chez les anesthésistes, et 67 % chez les ophtalmologues. Selon l’Union nationale des associations agréées, en moyenne, un médecin généraliste gagne de l’ordre de 6 500 euros par mois, un gynécologue 7 300 euros, un ophtalmologue 11 300 euros et un anesthésiste-réanimateur 15 900 euros.
Les dépassements d’honoraires, non remboursés par la Sécurité sociale, atteignent actuellement environ 2,5 milliards d’euros par an. C’est ce que doivent payer les malades, ou leur mutuelle quand ils en ont une et qu’elle rembourse les dépassements. Mais 60 % des assurés sociaux couverts par une assurance complémentaire santé ne bénéficient d’aucune prise en charge de ces dépassements.
Résultat, une proportion croissante de la population adulte renonce à se faire soigner pour des raisons financières, surtout en ce qui concerne les soins dentaires et l’optique, mais aussi, de plus en plus, les consultations des médecins, faute d’avoir les moyens d’avancer le prix de la consultation qui leur sera remboursé.
Mais la difficulté d’accès aux soins est aussi liée aux fermetures d’hôpitaux, de services d’urgences, de maternités qui, dans un certain nombre de régions ou de départements, ont éloigné les centres de soins, y compris d’urgence, des populations. Et elle est liée à la liberté d’installation laissée aux médecins, qui fait de certaines régions ou de certains départements des « déserts médicaux ».
Une enquête récente réalisée par l’UFC-Que choisir, publiée en octobre dernier, évalue à plus de dix millions les personnes qui, en raison de leur domicile, ont difficilement accès à un médecin généraliste. Mais s’il s’agit de spécialistes, en l’occurrence les ophtalmologistes, les gynécologues et les pédiatres, les trois types de spécialistes étudiés par l’UFC, « c’est le tiers des Français qui souffrent d’un accès difficile aux médecins spécialistes, à cause de leur inégale répartition sur le territoire ».
Une situation qui risque de s’aggraver dans les années à venir. En raison de l’arrivée d’un grand nombre de médecins à l’âge de la retraite et de la politique de numerus clausus poursuivie longtemps à partir de la fin des années 1970, qui limitait le nombre d’étudiants en médecine admis en deuxième année, une aggravation de la pénurie de médecins dans un certain nombre de régions est à prévoir dans les années qui viennent.
Gouvernement Ayrault : l’austérité au programme
Face à ces questions, en guise de programme, Jean-Marc Ayrault s’est borné à affirmer dans son discours de politique générale la nécessité de « reconstruire » le système de santé, sans autre précision.
La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a de son côté clairement annoncé la couleur. Pour la politique en matière de santé, le changement n’est pas pour aujourd’hui… ni pour demain. Interrogée le 21 octobre dernier sur un éventuel moratoire des fermetures de maternités, elle a fermement refusé de s’engager. Elle était interrogée quelques jours après la mort d’un bébé pendant un accouchement réalisé sur le bord d’une route menant à une maternité située à une heure de voiture. La maternité la plus proche, celle de Figeac, a été fermée en 2009 par l’Agence régionale de santé, sous prétexte qu’elle ne pratiquait que 280 accouchements par an et que la sécurité des patientes ne serait pas assez assurée. À cette occasion, la presse a cité plusieurs témoignages de femmes ayant dû accoucher dans leur voiture, sur le trajet d’une maternité trop éloignée de leur domicile.
Les autorités qui décident – comme elles continuent à le faire avec la bénédiction du gouvernement – de fermer une maternité, un service d’urgences, un service de chirurgie, en fait pour des raisons de rentabilité mais en expliquant que c’est pour mieux assurer la sécurité des patients, mentent. Elles font courir aux populations concernées des risques qu’elles ne peuvent pas ignorer. Sur ce point, Marisol Touraine est claire. Le gouvernement socialiste, qui d’ailleurs ne s’était engagé à rien dans ce domaine, ne changera rien à cette politique criminelle qui privilégie la rentabilité sur la santé publique, menée depuis des années par les gouvernements en place, de gauche comme de droite.
Pendant sa campagne électorale, Hollande s’était engagé à «encadrer les dépassements d’honoraires médicaux». La question a fait l’objet d’un accord, conclu le 29 octobre entre l’Assurance-maladie, trois syndicats de médecins et les représentants des organismes d’assurance-maladie complémentaire sous la menace du gouvernement de légiférer en l’absence d’accord. L’accord a fixé un plafond des honoraires, à 60 euros (contre 23 euros au tarif Sécurité sociale) pour un généraliste et à 70 euros (contre 28 euros) un spécialiste, plafond au-delà duquel le dépassement pourra être jugé excessif et sanctionné. Ce qui revient à légitimer les dépassements qui respecteront ce plafond. En outre, ce plafond n’a pas été intégré au texte de l’accord : présenté comme « un repère », il ne figure que dans le préambule, et n’est donc pas contraignant. Et, commentait le journal Le Monde du 11 novembre dernier, «rien ne garantit l’effet escompté, la baisse des dépassements et la sanction des rares abus. La procédure de sanction mise en place prévoit de multiples étapes et recours».
Autre disposition de l’accord : les médecins du secteur 2 qui signent un contrat d’accès aux soins, par lequel ils s’engagent à ne plus augmenter leurs tarifs et à soigner les patients aux revenus modestes au tarif Sécurité sociale, seront dédommagés par la prise en charge de leurs cotisations sociales par l’Assurance-maladie. Ce cadeau leur est fait pour qu’ils acceptent de ne pas appliquer leurs dépassements d’honoraires aux patients qui ne peuvent pas les payer, ce qui est pourtant la moindre des choses. L’Assurance- maladie prend déjà à sa charge les cotisations sociales des médecins du secteur 1. En 2008, cette prise en charge représentait 18 % du revenu des généralistes et près de 16 % de celui des spécialistes. En 2011, elle a coûté 2,2 milliards à l’Assurance-maladie, c’est-à-dire aux assurés.
L’accord offre aussi aux anciens chefs de clinique la possibilité de signer un contrat d’accès aux soins, donc de s’installer en secteur 2, ce qui leur était jusque-là interdit. Cela ne peut qu’augmenter le nombre de médecins pratiquant les dépassements. Enfin, les médecins du secteur 1 ont obtenu une revalorisation de leur rémunération pour certains actes.
Sur la question dite de la répartition des médecins sur le territoire, pendant sa campagne des présidentielles Hollande s’était déclaré favorable à un plan d’aide aux jeunes médecins, mais excluait toute mesure de contrainte. Le gouvernement a donc choisi l’incitation financière. Son « pacte territoire santé », présenté le 13 décembre, garantit à 200 jeunes médecins nouvellement diplômés un salaire de 55 000 euros par an, soit environ 4 600 euros par mois, s’ils acceptent de s’installer là où l’on manque de médecins. Si leur rémunération n’atteint pas cette somme, pendant deux ans l’Assurance-maladie leur versera la différence.
Marisol Touraine, la ministre de la Santé, a annoncé qu’elle reconduisait aussi le contrat d’engagement de service public, dispositif instauré à l’époque de Sarkozy, en 2009, par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) et qui reposait lui aussi sur « l’incitation ». Il offrait aux étudiants en médecine une bourse mensuelle de 1 200 euros en contrepartie d’un engagement à s’installer en zone démédicalisée durant un minimum de deux ans. Seulement 351 contrats ont été signés sur les 800 proposés. Le gouvernement Ayrault persiste et signe pourtant.
Jusqu’à maintenant, toutes les mesures d’incitation ou même de sanction destinées à encadrer d’une façon ou d’une autre l’exercice de la médecine dite libérale ont échoué. Face aux médecins, tous les gouvernements jusqu’à maintenant ont reculé devant des mesures de contrainte ou d’encadrement. Hollande fait de même. Il n’y a pourtant pas d’autre solution à la question de la répartition des médecins sur le territoire que de créer une obligation d’installation en fonction des besoins, comme elle existe pour les enseignants, et pas d’autre solution à la question des dépassements d’honoraires que de les interdire. C’est devenu un impératif de santé publique.
Quant à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 adoptée le 3 décembre dernier, elle est dans la droite ligne de toutes celles qui l’ont précédée. Il s’agit d’une loi d’austérité. Comme ses prédécesseurs, le gouvernement a fait de la réduction du prétendu déficit de la Sécurité sociale, et d’abord de celui de l’Assurance-maladie, sa priorité. Côté économies, les dépenses de santé seront mises encore une fois à contribution. « L’évolution naturelle des besoins de santé supposerait une augmentation du budget de l’Assurance-maladie de 4,1 % en 2013 », a expliqué Gérard Bapt, le député socialiste chargé de présenter le projet de loi à l’Assemblée. Mais le gouvernement a décidé de limiter cette augmentation à 2,7 %, réduction du déficit oblige. Côté recettes, le gouvernement a utilisé les vieilles ficelles : une énième augmentation des taxes sur le tabac et sur l’alcool, en l’occurrence la bière ; une taxe nouvelle sur les boissons énergisantes ; une taxe de 0,3 % sur les retraites imposables ; l’augmentation des cotisations d’assurance-maladie des travailleurs indépendants et des cotisations retraite des professions libérales ; une réforme du régime des auto-entrepreneurs ; enfin une augmentation de la taxe sur les salaires du secteur financier. Cela fera au total plus de quatre milliards d’euros de prélèvements supplémentaires sur la population.
Et comme ses prédécesseurs, le gouvernement a pris soin de ne pas toucher de près ou de loin aux entreprises. S’il a supprimé les exonérations de cotisations liées à la défiscalisation des heures supplémentaires de Sarkozy, il n’a pas remis en cause les autres, créées aussi bien par des gouvernements de gauche que par des gouvernements de droite. Ces cadeaux au patronat, qui avaient atteint 31 milliards d’euros en 2011, devraient encore atteindre 29 milliards d’euros en 2012.
Ces ponctions sur le budget de la Sécurité sociale ne sont compensées qu’en partie : en 2012, elles devraient laisser dans les caisses un trou de plus de 3 milliards d’euros d’exonérations non compensées. Et quand elles sont compensées, c’est par l’impôt, c’est-à-dire que ce sont les contribuables, la population, qui payent pour le cadeau fait au patronat. Les fonds spéculatifs qui gèrent des groupes de cliniques privées, les trusts du médicament, de la construction, du matériel médical, qui s’enrichissent en pillant le budget de l’Assurance-maladie, n’ont rien à craindre du gouvernement de gauche.
Si le gouvernement a réintroduit la notion de service public hospitalier dans la loi, cela « ne signifiera pas pour autant une négation du pluralisme de soins et un rejet de sa composante privée », a précisé Christian Paul, député socialiste chargé de présenter à l’Assemblée nationale le projet de loi de financement de la Sécurité sociale concernant l’assurance-maladie. Et « s’il existe encore des marges de manœuvre au regard des taux de rentabilité affichés par le secteur pharmaceutique français », a-t-il ajouté, il convient, dans les années à venir, de mesurer la politique des prix au regard de ses effets sur les entreprises ».
Jean-Marc Ayrault n’a encore rien dévoilé de la « reconstruction » du système de santé qu’il prépare, et plus généralement de la réforme du financement de la protection sociale, qu’il a annoncée pour 2013. Mais le peu qu’il en dit n’augure rien de bon pour la population laborieuse. S’adressant en septembre dernier aux futurs membres du Haut Conseil du financement de la protection sociale, syndicalistes, représentants patronaux, « personnalités qualifiées », etc.,  lors de son installation en septembre dernier, Jean-Marc Ayrault a évoqué « l’engagement pris d’une réforme du financement de la protection sociale qui intègre sans tabou la question de la compétitivité ». Il leur a demandé « à partir des orientations retenues par le gouvernement, au vu notamment du rapport confié à Louis Gallois, d’identifier différents scénarios à même de concilier au mieux la nécessité de financer les besoins sociaux et l’exigence de renforcer la compétitivité de l’économie française ». C’est Sarkozy qui a créé ce Haut Conseil de la protection sociale, en mars 2012, avec le même objectif. Sarkozy n’eut pas le temps de réunir ce Haut Conseil. Ayrault a pris le relais.
Hollande et son gouvernement ne feront, pour la santé, la retraite, et le système de protection sociale dans son ensemble, non seulement pas autrement que Sarkozy, mais ils feront même probablement pire. Ne serait-ce que parce que la crise économique qui s’aggrave, le chômage qui explose et la pauvreté qui s’étend ne pourront que vider les caisses – d’assurance-maladie, de retraite, d’assurance-chômage – qui ne sont financées, en cotisations, impôts ou taxes, que par la population laborieuse. Et que, dans le même temps, les dépenses de santé ne pourront que continuer à croître, pour des raisons « naturelles » – le vieillissement de la population et les progrès des techniques médicales – et pour des raisons sociales – l’appauvrissement général de la population.
Le problème, ce n’est pas le déficit. Le problème, c’est qui le crée, qui en profite, et qui le paye. C’est une question de choix, de choix de classe.
7 janvier 2013
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