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Lutte de Classe version imprimable
N°138
septembre-octobre 2011
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Dépenses de santé - Comment l’État puise dans les caisses de la protection sociale pour subventionner la bourgeoisie
À la suite du chiffrage du déficit 2010 des comptes de la Sécurité sociale au début du mois de septembre par la Cour des comptes, la presse et les journaux télévisés se sont livrés à une surenchère de titres sur le thème du déficit record des comptes sociaux. Ce type de campagne n’est pas nouveau. Il vise à justifier, par avance, les mesures d’économies, en cours ou en préparation sur les budgets de la protection sociale. Ce sont les malades, les retraités, en fait tous les travailleurs qui sont visés. Mais le prétendu trou de la Sécurité sociale, ce sont les patrons qui le creusent, par le chômage et les bas salaires. Et c’est l’État lui-même, par la multiplication des allégements et exonérations de cotisations en leur faveur.

À ce propos, nous publions un extrait du débat sur « Les services publics laissés à l’abandon : l’exemple de la santé » qui s’est tenu le 11 juin dernier lors de la Fête de Lutte Ouvrière.
Depuis trente ans, parce qu’ils ne trouvent plus dans le développement de la production de quoi faire suffisamment progresser ou même maintenir leurs profits, les patrons, grands et petits, ont considérablement aggravé l’exploitation des travailleurs.
Ils le font directement dans les entreprises, par les licenciements, la multiplication des contrats précaires, l’écrasement des salaires et l’aggravation des conditions de travail.
Mais cette aggravation de l’exploitation résulte aussi, indirectement, de la mainmise du grand patronat, de la bourgeoisie, sur les caisses publiques, par l’intermédiaire des gouvernements à leur service. Avec pour conséquence la réduction des moyens des services publics utiles à la population, le pillage des budgets de la protection sociale, l’augmentation des impôts indirects et des taxes frappant surtout les classes populaires.
Depuis 2007, et l’aggravation de la crise, cette politique qui consiste à puiser dans la poche des travailleurs pour subventionner la bourgeoisie a pris une ampleur sans précédent.
Les dépenses de santé et les ressources des caisses d’assurance maladie ont été parmi les premières cibles de cette politique de redistribution à l’envers.
Le fait que l’État puise dans les caisses de la Sécurité sociale, ce n’est pas nouveau. L’État, au fil du temps, a transféré au budget de l’assurance maladie des travailleurs salariés une multitude de charges, de dépenses.
Depuis 1958, le budget de l’assurance maladie finance par exemple la formation des médecins à l’hôpital et une partie de leurs cotisations sociales. C’est l’État qui leur fait ce cadeau, mais ce sont les assurés sociaux qui le payent. C’est aussi l’assurance maladie qui finance les écoles d’infirmières, la recherche médicale, et une partie de la recherche pharmaceutique. Tout cela coûte actuellement à l’assurance maladie plus de dix milliards d’euros par an.
C’est aussi l’assurance maladie, et non l’État, qui finança en grande partie, entre 1962 et le milieu des années soixante-dix, le grand programme de construction et de modernisation des hôpitaux. Comme elle finance le plan de construction et de modernisation en cours, décidé en 2004. L’État finance la construction des casernes, des prisons, et, avec les collectivités locales, la construction des écoles, mais pas celle des hôpitaux.
Avec la période de marasme et de crise de l’économie capitaliste qui a commencé au milieu des années soixante-dix, l’utilisation par l’État des fonds de l’assurance maladie a pris une autre dimension. Elle est devenue progressivement un moyen de subventionner directement le patronat.
À partir de 1974-1975, le développement du chômage et la pression sur les salaires de ceux qui travaillaient se sont traduits par une diminution des rentrées de cotisations, donc des ressources de l’assurance maladie.
À partir de 1974, le budget de l’assurance maladie afficha un fort déficit. L’État, qui avait jusque-là accompagné la croissance des dépenses de santé – grâce, il faut le dire, aux cotisations maladie des travailleurs – prétendit tout d’un coup qu’il y avait trop d’hôpitaux, et que les Français se soignaient trop.
À partir de là, et jusqu’à aujourd’hui, le déficit, le fameux « trou de la Sécurité sociale », et la progression des dépenses de santé ont servi de prétexte à une succession de plans dits de sauvetage destinés à limiter ces dépenses.
Le fait que le budget de la Santé et de la Sécurité sociale soient isolés, avec leurs dépenses et leurs recettes propres, est bien commode pour l’État. Car cela lui permet, après avoir puisé largement dans la caisse, et après l’avoir vidée, avec la complicité des industriels de la santé, de crier au déficit et au risque de faillite, et de justifier ainsi des mesures de restriction toutes les fois qu’il en a besoin, toutes les fois que le grand patronat en a besoin.
Les gouvernements, de gauche comme de droite, qui se sont succédé jusqu’à aujourd’hui ne s’en sont pas privés.
En 1977 le gouvernement Barre présentait un plan dit de redressement. C’était le premier d’une longue série. Il y en eut au total dix-neuf jusqu’au plan Juppé en 1996. Pratiquement un plan chaque année, sauf les années électorales.
En 1979, la droite décida de faire payer une cotisation d’assurance maladie aux retraités, qui y échappaient jusque-là. Et la gauche en 1982 décida de faire cotiser les chômeurs sur leurs indemnités.
Jusqu’en 1996, un plan sur deux s’est traduit par une augmentation des cotisations d’assurance maladie. Mais presque toutes les hausses portèrent sur la seule part salariale des cotisations. La part patronale, elle, fut gelée à partir de 1984 : depuis, c’est-à-dire depuis vingt-cinq ans, son taux n’a plus bougé.
Parallèlement, pour alimenter les caisses de l’assurance maladie, des taxes nouvelles ont été créées et régulièrement augmentées. Ce sont, là encore, essentiellement les travailleurs qui ont été mis à contribution.
Jusqu’en 1990, les augmentations de cotisations et les diminutions de remboursements avaient permis de contenir le déficit de la Sécurité sociale, et de l’assurance maladie en particulier. Mais à partir de 1991, elles ne suffirent plus, et pour boucler son budget, la Sécurité sociale a dû emprunter sur les marchés financiers. D’année en année, les dettes de la Sécurité sociale se sont accumulées, jusqu’à aujourd’hui. En 2008, les frais financiers engendrés par cette dette ont représenté plus de quatre milliards d’euros.
Pour financer les dettes de la Sécurité sociale, c’est-à-dire pour payer les intérêts aux banques, une nouvelle taxe a été créée ultérieurement, la CRDS, contribution au remboursement de la dette sociale.
En 1991, un Premier ministre socialiste, Rocard, inventa la CSG, contribution sociale généralisée, pour financer la branche famille de la Sécurité sociale. En 1995, Juppé, Premier ministre de Chirac, l’augmenta d’un point et l’affecta au financement de l’assurance maladie. En contrepartie, la part salariale de la cotisation d’assurance maladie était diminuée d’autant.
En 1998, un autre Premier ministre, socialiste celui-là, Jospin, poursuivit sur la lancée de Juppé. La CSG fut à nouveau augmentée. Cette fois de plus de quatre points. En contrepartie, la part salariale de la cotisation maladie était à nouveau réduite.
Le fait d’avoir recours à la CSG plutôt qu’à l’impôt sur le revenu n’était pas neutre, socialement.
À la différence de l’impôt sur le revenu, qui est un impôt à taux progressifs, et donc taxe plus fortement les hauts revenus, la CSG est un impôt proportionnel, c’est-à-dire avec un seul taux, le même pour tous, riches et pauvres. Et elle s’applique même à ceux qui, parce que leur salaire est trop faible, ne payent pas d’impôt sur le revenu. Au total, plus de 80 % des recettes de la CSG proviennent des prélèvements sur les revenus des travailleurs, des retraités, des chômeurs.
Par les cotisations, comme par les taxes, le financement de l’assurance maladie a pesé de plus en plus sur les seuls travailleurs, les retraités et les chômeurs. Et de moins en moins sur les patrons, dont la participation au financement de l’assurance maladie n’a pas cessé de se réduire. Grâce, notamment, aux exonérations de cotisations.
Sous prétexte de lutter contre le chômage des jeunes, des vieux, des travailleurs non qualifiés, ou des travailleurs de certaines zones particulières, etc., les mesures exonérant les patrons de cotisations sociales avaient commencé à s’accélérer à partir de la fin des années soixante-dix, bien qu’elles aient largement fait la preuve de leur inefficacité à réduire le chômage.
Entre 1993 et 2002, sous le gouvernement de Balladur d’abord et sous celui de Jospin ensuite, le montant des exonérations de cotisations patronales fut multiplié par six. Tous les gouvernements depuis, de Raffarin à Fillon en passant par Villepin, les ont reconduites, et en ont même rajouté. Depuis 2008, chaque année, le montant de ces exonérations de cotisations a dépassé régulièrement les trente milliards d’euros.
D’exonérations en exonérations, le montant des cotisations patronales de Sécurité sociale prélevées sur le SMIC, qui représentait à l’origine 33 % du salaire brut, n’en représentait plus, au bout de vingt ans, que 4 %.
Depuis 1993, l’État s’était engagé à compenser les pertes de recettes liées à ces exonérations de cotisations. Mais il ne l’a fait qu’en partie. Ces cadeaux aux patrons non compensés ont représenté régulièrement, chaque année depuis 2000, plus de deux milliards d’euros de perte nette pour le budget de la Sécurité sociale.
Cela dit, compensées ou pas, ces exonérations de cotisations en faveur des patrons constituent un vol. À un double titre.
D’abord parce que les cotisations à la Sécurité sociale ne sont rien d’autre qu’un salaire différé, géré collectivement. C’est vrai de la part salariale de ces cotisations, mais aussi de la part patronale. Réduire les cotisations sociales patronales c’est, en fait, réduire les salaires, réduire la part des richesses produites qui revient aux travailleurs, pour augmenter celle qui revient aux patrons.
Et quand ces exonérations sont compensées par l’État, c’est par la création de nouvelles taxes ou par l’augmentation d’anciennes, et donc par un prélèvement supplémentaire sur les revenus des travailleurs.
Dans le secteur de la protection sociale, et de l’assurance maladie en particulier, le lien est direct entre ce qui est pris d’un côté dans la poche des travailleurs, par l’augmentation des cotisations et des prélèvements fiscaux, et ce qui est donné, de l’autre, aux patrons, par la diminution de leurs cotisations et de leurs impôts.
Parallèlement à ces mesures destinées à augmenter les recettes de l’assurance maladie, l’État a cherché à en réduire les dépenses.
Pour cela, pour réduire les dépenses de l’assurance maladie, il ne s’en est pas pris aux trusts pharmaceutiques, ni aux trusts médico-industriels, mais il s’en est pris d’une part aux malades eux-mêmes, par la diminution des remboursements, et d’autre part aux hôpitaux publics, par le rationnement de leurs crédits.
En ce qui concerne les malades, le ticket modérateur, c’est-à-dire la part des frais médicaux non remboursée par l’assurance maladie, fixé à 20 % depuis 1945, fut régulièrement augmenté à partir de 1967. Il est par exemple aujourd’hui de 30 % pour les consultations médicales, s’il s’agit de son médecin traitant, mais de 70 % si ce n’est pas le cas.
Le forfait hospitalier, créé en 1983 par Bérégovoy, ministre des Affaires sociales dans le gouvernement Mauroy, a subi depuis, c’est-à-dire en vingt-sept ans, au total seize augmentations. D’environ l’équivalent de trois euros à l’origine, il a été porté depuis janvier 2010 à 18 euros.
Les premières mesures de déremboursement ou de baisse de remboursement de médicaments datent de 1977. La dernière est en cours.
Les déremboursements auraient concerné au total, depuis 2006, plus de 50 % des médicaments mis sur le marché. Pour être déremboursés, ces médicaments ont été présentés comme inefficaces, voire dangereux. Ils ont continué pourtant à être vendus par les labos pharmaceutiques, mais plus cher, leurs prix n’étant plus encadrés.
Ces médicaments déremboursés furent remplacés d’ailleurs le plus souvent par des médicaments prétendument nouveaux, et de ce fait plus chers, mais remboursables. Les trusts pharmaceutiques n’y perdirent donc rien, bien au contraire.
L’affaire du Mediator a d’ailleurs montré que certains médicaments à la fois inefficaces et dangereux ont échappé longtemps aux déremboursements, et mêmes aux baisses de remboursement. Question de relations.
Dans leur volonté de réaliser des économies sur le dos des malades, les gouvernements successifs ont fait feu de tout bois pour dénicher la plus petite source d’économies, petite pour le gouvernement, mais pas pour les malades. La liste des mesures qui témoignent de ce harcèlement est longue, et on ne peut pas toutes les citer. Parmi les plus récentes, il y a eu en 2005 la participation forfaitaire de 1 euro acquittée sur chaque consultation, et en 2008 les franchises de 0,50 euro sur chaque boîte de médicament, chaque soin infirmier ou de kiné, et de 2 euros sur chaque transport médical.
La Sécurité sociale n’a jamais supprimé les inégalités d’accès aux soins. Mais, surtout depuis le début des années quatre-vingt-dix, la situation n’a fait que s’aggraver.
Aujourd’hui, une minorité de malades, les plus gravement touchés, reconnus en Affection de longue durée, continuent à être remboursés à 100 %, du moins pour l’essentiel de leurs soins.
Mais pour les autres, entre 2001 et 2008, la part des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie a augmenté, globalement, de 50 %. Dans le même temps, le coût des assurances complémentaires s’est envolé et les dépassements d’honoraires se sont généralisés.
Résultat, une part croissante de la population, qui n’a pas les moyens de souscrire à une assurance complémentaire, et qui n’est pas assez pauvre pour bénéficier de la Couverture maladie universelle, s’est trouvée exclue progressivement de l’accès à tout ou partie des soins. D’après l’enquête de l’UFC parmi ces personnes, une sur trois renonce chaque année à des soins pour des raisons financières. En 2008, cela concernait 8 % de la population, soit cinq millions de personnes.
L’autre cible des politiques de réduction des dépenses de santé, ce fut et c’est les hôpitaux. Parce qu’ils représentent une part importante de ces dépenses, ils ont été dès l’origine particulièrement visés.
Depuis 1976, les différents gouvernements, de droite comme de gauche, ont accumulé les mesures destinées à freiner puis à réduire les dépenses de fonctionnement et de personnel des hôpitaux publics.
Au total, entre 1981 et 2008, le nombre de lits des hôpitaux publics a été réduit d’un tiers à l’échelle nationale, soit un peu plus de 110 000 lits.
Le manque de personnel, le manque de matériel, le manque de moyens se sont traduits par un allongement des délais d’attente, pour les examens, les consultations, les hospitalisations, les opérations.
Les réformes des hôpitaux engagées depuis 1995 ont considérablement aggravé cette situation. Il y en eut cinq au total dans les quinze dernières années.
Depuis 1996, chaque année, un taux d’évolution global des dépenses d’assurance maladie est voté par le Parlement, décliné ensuite secteur par secteur. Chaque année, les hôpitaux se voient imposer, par avance, un volume de crédits à ne pas dépasser, et donc un volume d’économies à réaliser.
Ce sont les Agences régionales de l’hospitalisation créées en 1996, puis les Agences régionales de santé, qui les ont remplacées depuis 2009, qui répartissent les budgets entre hôpitaux, et entre hôpitaux publics et cliniques privées, et ont tout pouvoir pour imposer par le gel de crédits le respect des économies prévues par la loi.
Région par région, un important mouvement de restructuration du système hospitalier s’est traduit par des fermetures, des fusions, des partages ou des transferts d’activités entre structures publiques, entre structures privées, mais aussi entre structures publiques et privées. Avec un objectif affiché, la convergence du public et du privé. En fait de convergence, quand le rapprochement suppose une répartition d’activités, comme par hasard les secteurs considérés comme non rentables vont à l’hôpital public, tandis que ceux qui sont considérés comme profitables vont à la clinique privée.
Une réforme de l’organisation interne des hôpitaux a aussi été engagée, en plusieurs étapes. Avec comme objectif explicite, et même comme slogan, de gérer les hôpitaux comme des entreprises. Pour cela, les pouvoirs des directeurs ont été renforcés. Et pour appliquer la nouvelle politique de « la rentabilité d’abord », des spécialistes, des cadres issus de l’industrie privée et de cabinets d’audit ont été appelés à la rescousse. Comme par exemple Rose-Marie Van Lerberghe qui dirigea l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (l’AP-HP) de 2002 à 2006, après avoir dirigé les ressources humaines, puis la filiale l’Alsacienne du groupe Danone. Celle qui lui a succédé a fait, avant de prendre la direction de l’AP-HP, toute sa carrière à la SNCF.
À partir de 2005, un nouveau mode de financement des hôpitaux est entré en application : le financement à l’activité. Les maladies sont classées en grandes catégories, et à chaque catégorie est associé un tarif, fixé par les pouvoirs publics, qui tient compte du type d’intervention, de la durée du séjour, etc. Ce système de financement et la fixation de ces tarifs aboutissent au fait que, pour les hôpitaux et pour les cliniques, il y a des maladies rentables et des maladies qui ne le sont pas. Ces dernières sont justement celles qui sont prises en charge essentiellement par l’hôpital public et peu ou pas par les cliniques.
Médecin d’un grand hôpital parisien, André Grimaldi explique : « Afin de gagner de l’argent avec le financement à l’activité, il faut, de manière générale, raccourcir les durées d’hospitalisation. » Et il cite le cas d’un collègue qui a développé un logiciel permettant de calculer la rentabilité de chaque malade, au jour le jour, et de fixer ainsi sa date de sortie le jour où sa prise en charge n’est plus rentable…
Il faut savoir que la réforme a même prévu d’intéresser sous forme de primes le personnel, cadres, médecins, infirmières, etc., à la réalisation d’économies.
Dans les faits, la mise en place du financement à l’activité s’est traduite dans un nombre croissant d’hôpitaux publics par l’apparition d’un déficit à partir de 2006.
L’hospitalisation privée, elle, n’a pas rencontré les mêmes problèmes. L’annonce de cette réforme du financement de l’hospitalisation s’est traduite, paraît-il, par un afflux de capitaux de fonds d’investissement dans le secteur. Comme quoi la maladie aussi peut devenir objet de spéculation.
En 2007, alors que les hôpitaux publics affichaient globalement un déficit de 680 millions d’euros, la Générale de santé, premier groupe de cliniques privées en France, coté en Bourse, distribuait à ses actionnaires au total 425 millions d’euros de dividendes. Des dividendes financés, via les malades, en grande partie par l’assurance maladie, et par les dépassements d’honoraires.
Pour combler leur déficit, les hôpitaux n’ont que deux possibilités : abandonner des activités jugées non rentables – mais elles font partie des missions de l’hôpital public – et, surtout, réduire la masse salariale, c’est-à-dire diminuer encore le personnel. Et c’est évidemment le but.
Selon la Fédération hospitalière de France, en 2009, les suppressions d’emplois ont représenté plus d’un départ à la retraite sur quatre. Plus de 9 800 emplois ont ainsi été supprimés, dont près de 5 000 personnels soignants. Et au vu des prévisions de dépenses autorisées pour 2011, selon elle, l’effort d’économies demandé suppose la suppression de 15 000 emplois supplémentaires.
La politique en matière de santé est significative de la politique de l’État dans cette période de crise pour tout ce qui concerne les services publics utiles à la population. C’est une politique de classe.
La croissance des dépenses de santé n’est pas due au fait que les gens se soignent trop, comme le Medef et le gouvernement osent le prétendre. Elle résulte des progrès de la science et des techniques médicales et de la mise au point de nouveaux traitements, de plus en plus efficaces, et on ne peut que s’en réjouir, mais de plus en plus coûteux.
Il en est du déficit de l’assurance maladie comme de celui des caisses de retraite et, au bout du compte, comme de celui du budget de l’État. Ce sont les aides – sous forme de réductions d’impôt, d’exonérations de cotisations sociales, de subventions directes sous prétexte de plan de relance – ce sont ces aides destinées à permettre à la bourgeoisie de préserver, et même d’augmenter ses revenus, en dépit de la crise et même grâce à la crise, ce sont ces milliards de subventions directes ou indirectes qui ont creusé le déficit de l’assurance maladie, comme ils ont creusé celui du budget de l’État.
La réforme de l’assurance maladie – la réduction des dépenses de santé – est l’un des aspects de l’offensive générale menée contre le monde du travail pour lui imposer une diminution de son niveau de vie au profit des privilégiés.
Dans un pays comme la France, l’État aurait largement les moyens d’assumer la croissance des dépenses de santé, comme il l’a fait jusqu’à la fin des années soixante-dix. Il aurait largement les moyens d’assurer à tous l’accès aux soins au niveau de ce que les progrès de la médecine scientifique permettent et permettront.
Ce n’est pas l’accroissement des dépenses de santé qui est à mettre en cause, c’est le capitalisme, devenu un obstacle, sinon au progrès médical, du moins à sa diffusion dans la population. C’est une question de choix, pas de choix électoral : de choix de société.
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